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签字：            年    月      日

身份证号：                                 联系电话：

本人申明

本人租住房屋是向公安机关及相关部门办理过合法手续的住宅，本人已核验房屋手续文件的合法性和房屋质量的安全性，承诺以上填写内容真实有效，若有隐瞒或虚假，愿承担一切责任并接受处罚。           

申请人：

                          年      月    日

导师意见

                                签字：               年   月   日

辅导员意见

签字：               年   月   日

学院意见

                          签字（盖章）：          年   月   日